ଆଇନସେବା ସମ୍ବନ୍ଧୀୟ ଦରଖାସ୍ତ ଫର୍ମ୍
ପଞ୍ଜୀକରଣ ନମ୍ବର : (ଅପିସ୍ ଦ୍ୱାରା ପୂରଣ ହେବ)
ପଞ୍ଜୀକରଣ ନମ୍ବର :
(ଅପିସ୍ ଦ୍ୱାରା ପୂରଣ ହେବ)
୧. ନାମ:
୨. ସ୍ଥାୟୀ ଠିକଣା :
୩. ଯୋଗାଯୋଗ ଠିକଣା ସହ ଫୋନ୍ ନମ୍ବର :
ଫୋନ୍ ନମ୍ବର :
କିମ୍ବା ଇ-ମେଲ୍ ନମ୍ବର (ଯଦି ଥାଏ) :
୪. ଦରଖାସ୍ତକାରୀ ଆଇନସେବା ପ୍ରାଧିକରଣ ଅଧିନିୟମ ର ଧାରା ୧୨ ରେ ବର୍ଣ୍ଣିତ ଶ୍ରେଣୀ ଅନ୍ତର୍ଭୁକ୍ତ କି ? :
ବାଛନ୍ତୁ
ହଁ
ନା
୫. ଦରଖାସ୍ତକାରୀଙ୍କ ମାସିକ ଆୟ :
୬. ଆଇନସେବା ପ୍ରାଧିକରଣ ଅଧିନିୟମ ର ଧାରା-୧୨ ମୁତାବକ ନିଶୁଳ୍କ ଆଇନ ସେବା ପାଇବା ପାଇଁ ନିଜର ଆୟ ଯୋଗ୍ୟତା ସମ୍ବନ୍ଧୀୟ କୌଣସି ସତ୍ୟପାଠ / ପ୍ରମାଣ ଦାଖଲ କରୁଛନ୍ତି କି ? :
ବାଛନ୍ତୁ
ହଁ
ନା
୭. କେଉଁ ପ୍ରକାର ଆଇନସେବା କିମ୍ବା ପରାମର୍ଶ ଆବଶ୍ୟକ କରୁଛନ୍ତି ?
୮. ଯଦି କୌଣସି ଅଦାଲତ ମାମଲା ସମ୍ବନ୍ଧୀୟ ଆଇନ ସେବା ଦରକାର କରୁଥାନ୍ତି, ତେବେ ତାହାର ସଂକ୍ଷିପ୍ତ ବିବରଣୀ ପ୍ରଦାନ କରନ୍ତୁ :
ସ୍ଥାନ :
ତାରିଖ :
ଦରଖାସ୍ତକାରୀଙ୍କ ସ୍ୱାକ୍ଷର
ଫର୍ମ ଜେନେରେଟ୍ କରନ୍ତୁ
ଆଇନସେବା ସମ୍ବନ୍ଧୀୟ ଦରଖାସ୍ତ ଫର୍ମ୍
ପଞ୍ଜୀକରଣ ନମ୍ବର :
(ଅପିସ୍ ଦ୍ୱାରା ପୂରଣ ହେବ)
୧. ନାମ:
୨. ସ୍ଥାୟୀ ଠିକଣା :
୩. ଯୋଗାଯୋଗ ଠିକଣା ସହ ଫୋନ୍ ନମ୍ବର :
ଫୋନ୍ ନମ୍ବର :
କିମ୍ବା ଇ-ମେଲ୍ ନମ୍ବର (ଯଦି ଥାଏ):
୪. ଦରଖାସ୍ତକାରୀ ଆଇନସେବା ପ୍ରାଧିକରଣ ଅଧିନିୟମ ର ଧାରା ୧୨ ରେ ବର୍ଣ୍ଣିତ ଶ୍ରେଣୀ ଅନ୍ତର୍ଭୁକ୍ତ କି ? :
୫. ଦରଖାସ୍ତକାରୀଙ୍କ ମାସିକ ଆୟ :
୬. ଆଇନସେବା ପ୍ରାଧିକରଣ ଅଧିନିୟମ ର ଧାରା-୧୨ ମୁତାବକ ନିଶୁଳ୍କ ଆଇନ ସେବା ପାଇବା ପାଇଁ ନିଜର ଆୟ ଯୋଗ୍ୟତା ସମ୍ବନ୍ଧୀୟ କୌଣସି ସତ୍ୟପାଠ / ପ୍ରମାଣ ଦାଖଲ କରୁଛନ୍ତି କି ? :
୭. କେଉଁ ପ୍ରକାର ଆଇନସେବା କିମ୍ବା ପରାମର୍ଶ ଆବଶ୍ୟକ କରୁଛନ୍ତି ?
୮. ଯଦି କୌଣସି ଅଦାଲତ ମାମଲା ସମ୍ବନ୍ଧୀୟ ଆଇନ ସେବା ଦରକାର କରୁଥାନ୍ତି, ତେବେ ତାହାର ସଂକ୍ଷିପ୍ତ ବିବରଣୀ ପ୍ରଦାନ କରନ୍ତୁ :
ସ୍ଥାନ :
ତାରିଖ :
ଦରଖାସ୍ତକାରୀଙ୍କ ସ୍ୱାକ୍ଷର